Температура при химиотерапии: что делать и когда это неотложно

Температура 38,0 °C и выше во время химиотерапии — повод позвонить врачу сразу, в любое время суток, а не ждать до утра. Химиотерапия может снижать число нейтрофилов (клеток крови, которые борются с бактериями), и тогда инфекция развивается очень быстро, а температура иногда оказывается её единственным признаком. Такое состояние называется фебрильной нейтропенией, и его лечат как неотложное.

Температура 38,0 °C и выше на химиотерапии: не ждите, не сбивайте сами — звоните лечащему врачу или в дежурную службу клиники. Если связаться не удаётся или есть красные флаги из списка ниже — вызывайте скорую (103 или 112).

Что такое фебрильная нейтропения

Фебрильная нейтропения — это сочетание двух вещей: температуры и низкого уровня нейтрофилов.

Дома вы не знаете свой уровень нейтрофилов. Поэтому ориентир для пациента проще: CDC (Центры по контролю и профилактике заболеваний США) советуют звонить врачу сразу при температуре 38,0 °C и выше и называют температуру во время химиотерапии неотложной ситуацией. Решать, нейтропения это или нет, будет врач по анализу крови.

Американское онкологическое общество добавляет: спросите свою команду, какую температуру они считают порогом в вашем случае. Если вам назвали другую цифру, ориентируйтесь на неё.

Почему это неотложное состояние

Нейтрофилы — первая линия защиты от бактерий. Когда их мало, организм не может ни сдержать инфекцию, ни толком на неё отреагировать: покраснения, гноя, кашля может не быть, а температура остаётся единственным сигналом. Американское онкологическое общество прямо пишет, что при нейтропении инфекция может очень быстро стать опасной для жизни.

Поэтому при фебрильной нейтропении не ждут результатов посевов. По рекомендациям ASCO/IDSA первую дозу антибиотика широкого спектра вводят в течение часа после обращения и первичной оценки. RUSSCO формулирует так: антибактериальную терапию начинают как можно раньше, обычно сразу после взятия крови на посев. Каждый час, который вы ждёте дома, сдвигает этот отсчёт.

Что делать, если поднялась температура

1. Измерьте температуру ещё раз, если сомневаетесь в первом измерении, — но не растягивайте это на часы.
2. Позвоните лечащему врачу или в дежурную службу клиники, где вы лечитесь. Назовите: какая температура, когда была последняя химиотерапия, какие препараты, есть ли озноб и другие симптомы.
3. Если связаться не удаётся или вам плохо — вызывайте скорую (103 или 112) и сразу говорите, что вы получаете химиотерапию.
4. Не принимайте жаропонижающие до звонка, если врач заранее не дал другой инструкции. Американское онкологическое общество советует сначала спросить свою команду: они могут попросить ничего не принимать. Таблетка снизит температуру, но не остановит инфекцию, а врачу будет сложнее оценить ситуацию.
5. Возьмите с собой выписку о последнем курсе, список препаратов и последние анализы крови.

Я обычно советую записать телефон дежурной службы и короткий план «что делать при температуре» на бумажке на холодильнике. В момент, когда знобит и страшно, проще действовать по готовому списку.

Красные флаги: когда звонить, не дожидаясь температуры

Свяжитесь с врачом, даже если температура ниже 38 °C, если появились признаки инфекции, которые перечисляет Американское онкологическое общество:

• озноб или потливость;
• холодная, липкая или бледная кожа;
• кашель или затруднённое дыхание;
• новая или нарастающая спутанность сознания;
• боль при мочеиспускании;
• мало мочи или совсем нет, моча тёмно-оранжевая или коричневая.

Скорую (103 или 112) вызывайте сразу, если есть затруднённое дыхание, спутанность сознания, резкая слабость или головокружение, мало или нет мочи — особенно вместе с температурой.

Что будет, когда вы обратитесь

Пациенты часто спрашивают меня, не зря ли они «поднимут всех по тревоге». Не зря. Вот что обычно происходит дальше, по рекомендациям RUSSCO и ASCO/IDSA.

Анализы. Вас осмотрят, возьмут общий анализ крови с лейкоцитарной формулой (чтобы узнать уровень нейтрофилов), биохимический анализ и кровь на посев — чтобы найти возбудителя. Если стоит венозный порт или катетер, кровь на посев берут и из него. Остальные обследования назначают по симптомам.

Антибиотики. Их начинают сразу после взятия крови на посев, не дожидаясь результатов: посев готовится несколько дней, а ждать столько при нейтропении нельзя. Первое введение — внутривенно.

Оценка риска. Врач оценивает, насколько тяжело может протекать инфекция. Для этого используют шкалу MASCC: при 21 балле и выше риск считается низким, ниже 21 — высоким. Шкала учитывает выраженность симптомов, артериальное давление, возраст, обезвоживание, некоторые сопутствующие болезни и то, где началась лихорадка — дома или в больнице.

Где лечиться. Пациентов высокого риска лечат в стационаре. Часть пациентов низкого риска, по рекомендациям ASCO/IDSA, могут лечиться амбулаторно — но только после осмотра, первой дозы антибиотика и наблюдения в клинике не менее 4 часов. RUSSCO добавляет условия: рядом есть близкие, которые помогут, есть быстрая связь с врачом и возможность быстро добраться до клиники. Это решение принимает врач, а не пациент по телефону.

Если в итоге окажется, что нейтрофилы в норме и причина температуры другая, — это хороший исход, а не «напрасная тревога».

Когда риск выше всего: надир

Уровень лейкоцитов после химиотерапии снижается не сразу. По данным CDC, обычно он самый низкий между 7-м и 12-м днём после введения и может оставаться сниженным до недели. Этот период называют надиром.

Это не значит, что в другие дни температура неважна. Точные сроки зависят от схемы, поэтому уточните у своего врача, когда у вас ожидается надир. Как оценивать показатели перед курсом, я разбирала в статье об анализе крови перед химиотерапией.

Можно ли это предотвратить

Профилактика препаратами. Для схем с высоким риском фебрильной нейтропении (по RUSSCO — более 20%) рекомендуется первичная профилактика колониестимулирующими факторами (Г-КСФ) — препаратами, которые стимулируют выработку нейтрофилов. При риске 10–20% врач оценивает дополнительные факторы, которые его повышают, — например, возраст старше 65 лет или повторные курсы лечения. Если вам назначили такие уколы, не пропускайте их.

Повседневные меры. CDC советует:

• часто мыть руки — и вам, и всем, кто с вами контактирует, включая близких и медиков; не стесняйтесь об этом просить;
• мерить температуру всякий раз, когда чувствуете жар, озноб, покраснение лица или просто нездоровье.

Полезно заранее знать, что происходит на каждом этапе курса: тогда проще понять, какой сейчас день цикла и насколько вероятен надир.

Термометр дома: что важно

• Используйте оральный термометр (измерение во рту): пороги в рекомендациях даны именно для такого способа. Если вы привыкли мерить в подмышке, уточните у врача, на какую цифру ориентироваться.
• Не измеряйте температуру в прямой кишке, если у вас может быть нейтропения: Американское онкологическое общество прямо предупреждает об этом.
• Записывайте время и значение каждого измерения: это поможет врачу.

Какие вопросы задать лечащему врачу

• Какая температура для меня — повод звонить?
• По какому телефону звонить ночью и в выходные?
• Когда у моей схемы ожидается надир?
• Какой у моей схемы риск фебрильной нейтропении, и нужна ли профилактика Г-КСФ?
• Можно ли мне принимать жаропонижающие и в каких случаях?

Если вы уже на лечении и хотите заранее составить понятный план на случай температуры и других побочных эффектов, я помогу разобраться на консультации во время лечения.

Источники

1. Практические рекомендации по диагностике и лечению фебрильной нейтропении — RUSSCO, 2023 (ред. 2024)
2. Outpatient Management of Fever and Neutropenia in Adults Treated for Malignancy — ASCO/IDSA, Journal of Clinical Oncology, 2018
3. Fever — American Cancer Society
4. Preventing Infections in Cancer Patients — CDC