Тошнота и рвота при химиотерапии: почему её не нужно терпеть

Тошнота и рвота при химиотерапии — частый, но в большинстве случаев управляемый побочный эффект. Для каждой схемы заранее известен риск рвоты, и под него подбирают профилактику: обычно это комбинация нескольких препаратов, которые начинают до введения химиопрепаратов. Если тошнота всё равно есть, это повод сказать врачу и скорректировать схему, а не терпеть.

Какой бывает тошнота при химиотерапии

Врачи различают несколько видов тошноты и рвоты, потому что их предотвращают и лечат по-разному.

Отдельно скажу про отсроченную тошноту. Пациенты часто спрашивают меня: «В день капельницы всё было хорошо, а на третий день стало плохо — это нормально?» Да, так бывает, и именно поэтому противорвотные иногда назначают не только в день введения, но и на несколько дней после.

Предвосхищающая тошнота чаще возникает у тех, у кого на прошлых курсах тошнота была плохо контролирована. Это ещё одна причина не терпеть с первого же курса.

От чего зависит риск: эметогенность схемы

Эметогенность — способность препарата вызывать рвоту. Её оценивают по тому, у какой доли пациентов возникала бы рвота без профилактики. Рекомендации RUSSCO выделяют четыре уровня:

К высокоэметогенным относятся, например, цисплатин и схема AC (антрациклин + циклофосфамид) у женщин с раком молочной железы. Если в схеме несколько препаратов, по NCCN уровень определяют по самому эметогенному из них.

Эти проценты — риск без профилактики. С правильно подобранными препаратами реальная картина у большинства пациентов совсем другая.

Кроме схемы, учитывают личные факторы риска. В рекомендациях RUSSCO это женский пол, возраст моложе 55 лет, тошнота и рвота в прошлом (в том числе во время беременности), страх перед лечением и отсутствие в анамнезе злоупотребления алкоголем. Расскажите врачу, если что-то из этого про вас: схему могут усилить с первого курса.

Как предотвращают тошноту: что говорят рекомендации

Профилактику назначают до введения химиотерапии и по расписанию, а не «если затошнит». NCCN прямо пишет: тошноту и рвоту гораздо труднее остановить, когда они уже начались.

В современных схемах используют несколько классов препаратов (дозы и конкретные препараты подбирает врач):

• антагонисты 5-HT3-рецепторов — один из основных классов, работают лучше всего, когда их принимают по расписанию до и во время химиотерапии;
• антагонисты NK1-рецепторов — особенно полезны против отсроченной тошноты;
• дексаметазон — гормональный препарат, который обычно сочетают с другими противорвотными;
• оланзапин — помогает особенно в сочетании с другими противорвотными; может вызывать сонливость;
• для тошноты, связанной с тревогой, и предвосхищающей тошноты иногда добавляют бензодиазепины.

Как это сочетают в зависимости от риска:

• Высокий риск. По обновлению рекомендаций MASCC/ESMO 2023 года оланзапин стал постоянной частью четырёхкомпонентной схемы: антагонист NK1 + антагонист 5-HT3 + дексаметазон + оланзапин. После схемы AC дексаметазон после первого дня, по этим рекомендациям, не требуется. RUSSCO также описывает комбинацию из 2–4 компонентов на курс не менее 3 дней.
• Умеренный риск. Базово — антагонист 5-HT3 и дексаметазон. При дополнительных факторах риска возможна трёхкомпонентная схема с оланзапином или антагонистом NK1 (RUSSCO).
• Низкий риск. Один препарат либо наблюдение и лечение при появлении тошноты.
• Минимальный риск. Без факторов риска профилактика обычно не нужна.

NCCN указывает, что после высокоэметогенной химиотерапии профилактику продолжают как минимум 3 дня, после умеренно-эметогенной — как минимум 2 дня. Ваш врач может назначить иначе, ориентируйтесь на его схему.

Пара практических деталей из рекомендаций Американского онкологического общества. Дексаметазон лучше принимать с едой и в первой половине дня: так меньше раздражение желудка и проблем со сном. Антагонисты NK1 лучше предотвращают тошноту, чем лечат уже начавшуюся, — поэтому их и дают заранее. Некоторые препараты назначают «по требованию» — при первых признаках тошноты; уточните, какие из ваших относятся к таким.

Если профилактика не сработала. Тошнота, которая возникает несмотря на правильную схему, называется прорывной. Американское онкологическое общество описывает варианты так: врач может заменить препарат, добавить ещё один или изменить способ введения. Если тошнота повторяется на каждом курсе, схему профилактики пересматривают перед следующим введением. Для этого врачу нужна обратная связь от вас: в какие дни было плохо, сколько раз была рвота, удавалось ли пить.

Если в выписке непонятно, что и когда принимать, сфотографируйте схему и уточните у медсестры или врача до того, как уйдёте домой. Подробнее о том, как устроен курс химиотерапии, я писала отдельно.

Что можно сделать самой: немедикаментозные меры

Немедикаментозные меры не заменяют таблетки, но помогают. Вот что предлагают NCCN и Американское онкологическое общество:

• ешьте понемногу и часто, не допускайте пустого желудка;
• пейте небольшими глотками в течение дня; прохладные прозрачные напитки обычно переносятся легче;
• выбирайте прохладную или комнатной температуры еду — у неё слабее запах;
• избегайте резких запахов еды и напитков, проветривайте комнату;
• после рвоты дождитесь, пока она прекратится, прополощите рот и начните с маленьких глотков жидкости.

Про питание в эти дни есть отдельная статья: что есть во время химиотерапии.

Техники расслабления — дыхательные упражнения, прогрессивная мышечная релаксация, медитация — по данным Американского онкологического общества помогают уменьшить тошноту. При предвосхищающей тошноте RUSSCO упоминает психотерапию, системную десенсибилизацию и другие немедикаментозные методы.

Имбирь и акупрессура. Исследования имбиря есть, но, как отмечает Американское онкологическое общество, по ним трудно понять, сколько и в каком виде нужно, а у добавок бывают побочные эффекты. Акупрессура помогает некоторым людям. Я обычно говорю так: пробовать можно, но вместо противорвотных — нельзя, и добавки сначала согласуйте с врачом.

Почему не стоит терпеть

Иногда пациенты не говорят о тошноте, потому что боятся, что лечение отменят, или считают это «нормальной ценой». Это ошибка по нескольким причинам.

Рвота ведёт к обезвоживанию и потере веса. Неконтролируемая тошнота на первом курсе повышает риск предвосхищающей тошноты на следующих. И главное — если текущая схема не работает, её почти всегда можно усилить или изменить. NCCN советует сообщать о побочных эффектах, а не пытаться их перетерпеть.

Если тошнота мешает есть и пить, а противорвотные не помогают — это не «потерпеть до следующего курса», а повод позвонить своей команде сегодня.

Когда звонить врачу срочно

Свяжитесь с лечащим врачом или дежурной службой клиники, если:

• не удаётся удержать жидкость;
• рвота продолжается 24 часа и дольше;
• рвота 4–5 раз за сутки (порог NCCN);
• не получается принять назначенные лекарства или противорвотные не помогают;
• моча стала тёмной, её стало заметно меньше;
• живот вздут, болит или увеличился перед эпизодами рвоты;
• есть подозрение, что рвотные массы попали в дыхательные пути.

Вызывайте скорую (103 или 112), если:

• в рвоте кровь или содержимое, похожее на кофейную гущу;
• появились выраженная слабость, головокружение или спутанность сознания.

Если вместе с тошнотой поднялась температура, читайте статью о температуре во время химиотерапии: это отдельная неотложная ситуация.

Какие вопросы задать лечащему врачу

• Какой риск тошноты у моей схемы — высокий, умеренный или низкий?
• Какие противорвотные мне назначены, в какие дни и в какое время их принимать?
• Что принимать, если тошнота всё-таки началась?
• После какого порога звонить вам и по какому номеру — в том числе ночью и в выходные?
• Можно ли изменить схему профилактики, если на этом курсе она не помогла?

Если тошнота повторяется из курса в курс, а схему не меняют, я разберу вашу ситуацию на консультации во время лечения и подскажу, о чём говорить с врачом.

Источники

1. Практические рекомендации по профилактике и лечению тошноты и рвоты у онкологических больных — RUSSCO, 2023 (ред. 2024)
2. 2023 updated MASCC/ESMO consensus recommendations: prevention of nausea and vomiting following high-emetic-risk antineoplastic agents — MASCC/ESMO, Supportive Care in Cancer, 2023
3. 2023 MASCC and ESMO guideline update for the prevention of chemotherapy- and radiotherapy-induced nausea and vomiting — ESMO, ESMO Open, 2024
4. NCCN Guidelines for Patients: Nausea and Vomiting — NCCN, 2022
5. Managing Nausea and Vomiting at Home — American Cancer Society
6. What Are Nausea and Vomiting? — American Cancer Society