Анализ крови перед химиотерапией: какие показатели нужны для курса

Перед каждым курсом химиотерапии врач смотрит общий анализ крови и биохимию: нужно убедиться, что костный мозг восстановился после прошлого введения, а печень и почки справятся с препаратами. Для большинства схем курс начинают, если абсолютное число нейтрофилов не ниже 1,5×10⁹/л, а тромбоцитов — не ниже 100×10⁹/л. Но у ряда схем свои правила, поэтому окончательно решает лечащий онколог.

Зачем вообще сдавать кровь перед каждым курсом

Многие химиопрепараты действуют на быстро делящиеся клетки. Опухоль — не единственная такая ткань: в костном мозге постоянно образуются новые клетки крови, и химиотерапия временно их угнетает. Это называется миелосупрессией.

Если начать следующий курс, когда кровь ещё не восстановилась, растёт риск тяжёлых инфекций и кровотечений. Поэтому анализ перед курсом — не формальность, а проверка безопасности.

По практическим рекомендациям RUSSCO (Российского общества клинической онкологии):

• перед первым курсом клинический анализ крови сдают не более чем за 14 дней до начала лечения;
• перед каждым следующим курсом общий анализ крови — не более чем за 5 дней, биохимический — не более чем за 7 дней.

Какие показатели смотрит врач

Пороги для нейтрофилов и тромбоцитов взяты из рекомендаций RUSSCO, и там же оговорено: для еженедельного паклитаксела, гемцитабина, схем BEP/EP и некоторых других применяются особые критерии. То есть табличка выше — ориентир, а не правило для вашей схемы.

АЧН (абсолютное число нейтрофилов) — не то же самое, что лейкоциты. Нейтрофилы — часть лейкоцитов, и врач смотрит именно на их количество. Если в бланке есть только процент нейтрофилов, АЧН считают так: общее число лейкоцитов умножают на процент нейтрофилов (палочко- и сегментоядерных вместе).

Печёночные показатели и почки. Для билирубина, АЛТ и креатинина единого порога нет — всё зависит от того, какие препараты в схеме и как они выводятся из организма. Например, RUSSCO называет клиренс креатинина ниже 50–60 мл/мин относительным противопоказанием к цисплатину. При других препаратах от функции печени или почек может зависеть доза.

Что такое надир и почему анализ в середине цикла бывает «страшным»

Надир — самая низкая точка показателей крови после введения. По данным Канадского онкологического общества, лейкоциты и тромбоциты обычно достигают надира примерно через 7–14 дней после лечения, а восстанавливаться начинают, как правило, через 2–4 недели. Эритроциты живут дольше, поэтому их надир наступает позже.

Отсюда частая ситуация: человек сдаёт анализ на 10-й день, видит низкие лейкоциты и пугается. Это может быть ожидаемым надиром. RUSSCO, кстати, не рекомендует рутинно делать контрольный анализ крови раньше чем через 7 дней после начала курса, если нет жалоб.

Низкие показатели в середине цикла сами по себе часто ожидаемы. Опасны не цифры, а температура, кровотечение и ухудшение самочувствия на их фоне.

Как понять, что показатели снизились, по самочувствию

Анализ — главный способ, но организм тоже подаёт сигналы. Канадское онкологическое общество описывает признаки по каждому ростку крови.

Низкие лейкоциты и нейтрофилы сами по себе ничего не вызывают — их не чувствуешь. Проявляется уже инфекция: температура, озноб.

Низкие тромбоциты: синяки от лёгкого касания, кровоточивость дёсен и носа, мелкие красные точки на коже (петехии), кровь в моче, тёмный или чёрный стул.

Низкий гемоглобин (анемия): усталость, бледность кожи, губ и ногтей, учащённое сердцебиение, одышка и быстрая утомляемость при нагрузке, головокружение, головная боль.

Если такие признаки появились между курсами — сообщите врачу, даже если до следующего анализа ещё несколько дней.

Как сдавать анализы, чтобы не терять время

Несколько практических привычек, которые экономят нервы и дни:

• уточните у врача, в какой день сдавать кровь и как отправить результат, — тогда решение о курсе принимают заранее, а не в день введения;
• по возможности сдавайте в одной лаборатории, чтобы было проще сравнивать;
• ведите таблицу: дата, нейтрофилы, тромбоциты, гемоглобин, билирубин, креатинин и дата курса — так видна динамика от цикла к циклу;
• не принимайте самостоятельно препараты «для повышения лейкоцитов» или «для печени» — часть из них может взаимодействовать с лечением.

Почему курс могут отложить

Курс могут перенести, если:

• нейтрофилы или тромбоциты ниже порога для вашей схемы;
• побочные эффекты прошлого курса (кроме выпадения волос) ещё не уменьшились до степени 0–1 — то есть до лёгких или их отсутствия;
• обострилось хроническое заболевание или появилась острая болезнь, например инфекция.

RUSSCO допускает перенос курса на 3 дня в любую сторону даже без медицинских причин — например, из-за праздников. Это нормальная гибкость, а не нарушение лечения.

Если отсрочки повторяются или токсичность была тяжёлой, врач может снизить дозу. По рекомендациям RUSSCO при клинически значимых побочных эффектах 3–4 степени (кроме гематологических) дозу обычно снижают на 20–40%. Как в целом устроен цикл лечения, рассказываю в статье о том, как проходит химиотерапия.

Г-КСФ: уколы, которые поддерживают нейтрофилы

Г-КСФ (гранулоцитарный колониестимулирующий фактор) — препараты, которые стимулируют костный мозг быстрее производить нейтрофилы. Их назначают, чтобы снизить риск фебрильной нейтропении (температуры на фоне низких нейтрофилов) и не откладывать курсы.

По рекомендациям RUSSCO по фебрильной нейтропении:

• профилактику Г-КСФ проводят, если риск фебрильной нейтропении при данной схеме выше 20%;
• при риске 10–20% врач оценивает дополнительные факторы риска у конкретного пациента;
• профилактику также рассматривают при истощённом костном мозге, в том числе у пациентов старше 65 лет;
• Г-КСФ начинают не раньше чем через 24 часа после химиотерапии и заканчивают не позже чем за 48 часов до следующего курса.

Назначать себе Г-КСФ самостоятельно нельзя: препарат, время и длительность подбирает лечащий врач под конкретную схему.

Когда анализы и самочувствие — повод срочно звонить врачу

Звоните лечащему врачу или в дежурную службу клиники сразу, не дожидаясь утра, если:

• температура 38,0 °C и выше держится больше часа или однократно поднялась до 38,3 °C и выше — это критерии фебрильной нейтропении по RUSSCO для измерения во рту (для подмышечной впадины пороги на 0,2 °C ниже);
• появился озноб или потливость, холодная влажная бледная кожа;
• появились кашель, одышка, боль при мочеиспускании, спутанность сознания;
• кровоточат дёсны или нос, появились мелкие красные точки на коже, синяки без причины, кровь в моче, чёрный стул.

Не сбивайте температуру жаропонижающими до звонка, если врач не говорил иначе — American Cancer Society советует сначала уточнить это у команды, которая вас лечит.

Вызывайте скорую (103 или 112), если тяжело дышать, человек сбит с толку или с трудом приходит в сознание, есть сильное кровотечение, которое не останавливается.

Подробно о том, что делать при температуре во время лечения, — в статье о фебрильной нейтропении. Если анализы между курсами вызывают вопросы, а связаться с лечащим врачом сложно, разберу результаты на онлайн-консультации.

Какие вопросы задать лечащему врачу

• Какие пороги анализов нужны именно для моей схемы?
• В какой день до курса сдавать кровь и куда отправлять результат?
• Нужно ли мне сдавать анализ в середине цикла?
• Положена ли мне профилактика Г-КСФ?
• При какой температуре и каких симптомах звонить вам, а когда сразу вызывать скорую?

Источники

1. Общие принципы проведения противоопухолевой лекарственной терапии. Практические рекомендации RUSSCO, часть 1 — RUSSCO, 2023
2. Практические рекомендации по диагностике и лечению фебрильной нейтропении — RUSSCO, 2023
3. Low blood cell counts — Canadian Cancer Society
4. Fever — American Cancer Society, 2024