Süd vəzi xərçəngində İHK: ER, PR, HER2, Ki-67 və molekulyar alt tiplər

Süd vəzi xərçəngində İHK (immunohistokimyəvi müayinə) dörd suala cavab verir: şişdə estrogen (ER) və progesteron (PR) reseptorları varmı, HER2 zülalı artıq miqdardadırmı və hüceyrələr nə qədər sürətlə bölünür (Ki-67). Bu dörd göstəriciyə əsasən şiş surroqat molekulyar alt tiplərdən birinə aid edilir və hansı dərman müalicəsinin nəzərdən keçirilməsi ilk növbədə alt tipdən asılıdır. Aşağıda hər göstəricini və həkimlərin istifadə etdiyi hədləri izah edəcəyəm.

İHK nədir və nəticə niyə fərqli ola bilər

İHK — şiş kəsiklərinin müəyyən zülallara qarşı anticisimlərlə boyanmasıdır. Patoloq hüceyrələrin hansı hissəsinin və nə dərəcədə intensiv boyandığına baxır. Bu, dəqiq rəqəm verən avtomatik qan analizi deyil: nəticə materialın keyfiyyətindən, reaktivlərdən və laboratoriyanın təcrübəsindən asılıdır.

Ona görə də süd vəzi xərçəngi üçün ciddi beynəlxalq standartlar var — ASCO/CAP (Amerika Klinik Onkologiya Cəmiyyəti və Amerika Patoloqlar Kolleci) tövsiyələri. Həkimlər həmçinin Rusiya Klinik Onkologiya Cəmiyyətinin (RUSSCO) praktik tövsiyələrinə də istinad edirlər; onlarda əsas hədlər ASCO/CAP ilə üst-üstə düşür. HER2 yalnız şişin invaziv komponentində qiymətləndirilir.

Estrogen və progesteron reseptorları (ER, PR)

Hormon reseptorları şişin böyüməsinin estrogenlərdən asılı olub-olmadığını göstərir. Əgər asılıdırsa, hormonoterapiya (endokrin terapiya) işləyir.

Nəticə iki üsulla yazılır:

• Faizlə — şiş hüceyrələrinin boyanmış nüvələrinin payı, məsələn, «ER 90%».
• Allred şkalası ilə — boyanmış hüceyrələrin payına və boyanmanın intensivliyinə görə verilən balların cəmi, 0-dan 8-ə qədər.

ER-low (1–10%). ASCO/CAP 2020-ci ildən belə nəticəni ayrıca qeyd edir və rəydə onu şərhlə müşayiət etməyi tövsiyə edir: burada hormonoterapiyanın faydası barədə məlumat azdır, lakin o, yenə də nəzərdən keçirilir. RUSSCO yazır ki, belə şişlər hormonoterapiyaya daha zəif cavab verir. Ona görə də ER-low olduqda müalicə planı ayrıca müzakirə olunur — bunu həkimdən birbaşa soruşmağa dəyər.

PR. İnvaziv xərçəngdə progesteron reseptorları da həmişə təyin olunur. PR üçün «zəif müsbət» kateqoriyası istifadə edilmir. Alt tip müəyyən edilərkən PR səviyyəsi nəzərə alınır: St. Gallen və RUSSCO-nun istifadə etdiyi hədd 20%-dir.

HER2: 0, 1+, 2+ və 3+ nə deməkdir

HER2 — hüceyrənin səthində olan zülaldır. Onun artıqlığında şiş daha aqressiv böyüyür, lakin anti-HER2 terapiyaya həssas olur. ASCO/CAP-a görə İHK ilə qiymətləndirmə meyarları:

HER2 2+ olduqda ISH müayinəsi (FISH, CISH və ya SISH) aparılır — o, HER2 geninin amplifikasiyasının (nüsxələrinin sayının artmasının) olub-olmadığını göstərir. Müsbət nəticənin əsas meyarı — hüceyrədə HER2 nüsxələrinin orta sayı ≥ 4,0 olduqda HER2/CEP17 nisbətinin ≥ 2,0 olmasıdır. Sərhəd kombinasiyalar üçün ASCO/CAP-ın ayrıca alqoritmi var, orada ISH İHK ilə müqayisə edilir.

ISH-siz «HER2 2+» nəticəsi tamamlanmamış müayinədir. ISH cavabı hazır olmayana qədər müalicəni müzakirə etməyə başlamayın.

HER2-low: 0 ilə 1+ arasındakı fərq indi niyə vacibdir

ISH üzrə amplifikasiyası olmayan HER2 1+ və ya 2+ şişləri HER2-low (HER2-aşağı) adlandırmağa başladılar. Erkən xərçəngin müalicəsi üçün bu, heç nəyi dəyişmir — onlar əvvəlki kimi HER2-mənfidir. Lakin metastatik xərçəngdə belə şişlər üçün (xüsusən, ABŞ-da FDA tərəfindən) anticisimin kimyaterapiya dərmanı ilə konyuqatı — trastuzumab derukstekan təsdiq olunub. Buna əsas amplifikasiyası olmayan HER2 1+ və 2+ olan pasiyentlərin daxil edildiyi DESTINY-Breast04 tədqiqatı olub.

Buradan praktik nəticə: metastatik xərçəngdə «0» ilə «1+» arasındakı fərq müalicənin seçiminə təsir etməyə başlayıb. ASCO/CAP 2023-cü ildə «HER2-low»-u rəyin ayrıca kateqoriyası kimi daxil etmədi, lakin patoloqlardan 0 və 1+-ı diqqətlə ayırmağı açıq şəkildə xahiş etdi.

Metastatik xərçənginiz varsa və HER2 «0» kimi yazılıbsa, preparatların (şüşələrin) yenidən baxılmasının lazım olub-olmadığını həkimlə müzakirə etmək məntiqlidir.

Ki-67: onun ətrafında niyə bu qədər mübahisə var

Ki-67 — bölünən hüceyrələrdə olan zülaldır. Onun payı şişin nə qədər fəal böyüdüyünü göstərir. Problem ondadır ki, bu, dörd göstərici arasında ən pis təkrarlanandır: müxtəlif laboratoriyalar eyni materialda fərqli rəqəmlər ala bilər.

Ona görə də vahid hədd yoxdur və sənədlərdə müxtəlif rəqəmlərə rast gələcəksiniz:

• St. Gallen 2011 — Ki-67 ≥ 14% yüksək sayılırdı.
• St. Gallen 2013 — ekspertlərin əksəriyyəti 20% həddinə səs verdi.
• RUSSCO — aşağı Ki-67 ≤ 20%, yüksək ≥ 30%; 20–30% dəyərlərində digər amillər nəzərə alınır, həddi isə konkret laboratoriyanın təcrübəsinə əsaslanaraq müəyyən etməyi tövsiyə edir.
• Ki-67 üzrə Beynəlxalq İşçi Qrup (IKWG, 2021) — proqnozu qiymətləndirmək üçün yalnız ≤ 5% və ya ≥ 30% dəyərlərindən və yalnız ölçüsü T1–T2, zədələnməsi N1-dən çox olmayan ER-müsbət HER2-mənfi xərçəngdə istifadə etmək. 5% ilə 30% arasındakı aralıqda qrup Ki-67-yə əsasən qərar qəbul etməyi tövsiyə etmir, çünki laboratoriyalar arasında uyğunluq kifayət deyil.

Praktikada bu o deməkdir: müxtəlif laboratoriyalardan Ki-67 25% və Ki-67 30% mütləq fərqli şişlər demək deyil. Kimyaterapiya barədə qərar məhz «boz zona»dakı Ki-67-dən asılıdırsa, adətən həkimlə preparatların yenidən baxılmasını və ya əlavə risk faktorlarını müzakirə etməyi məsləhət görürəm.

Surroqat molekulyar alt tiplər və onlar müalicədə nəyi dəyişir

ER, PR, HER2 və Ki-67-nin kombinasiyasına görə şiş alt tiplərdən birinə aid edilir. Aşağıda RUSSCO-ya görə təriflər verilib, onlar St. Gallen meyarlarına yaxındır:

Alt tip ümumiyyətlə hansı dərman qruplarının mənalı olduğuna, həmçinin əməliyyatdan əvvəl müalicənin təklif olunub-olunmamasına təsir edir. Məsələn, HER2-müsbət və üçqat neqativ xərçəngdə dərman müalicəsinə çox vaxt əməliyyatdan əvvəl başlanılır. Bunun necə qurulduğu barədə ətraflı — əməliyyatdan əvvəl və sonra müalicə haqqında məqalədə.

Son plan həmişə alt tipdən və mərhələdən ibarət olur: şişin ölçüsü və limfa düyünlərinin vəziyyəti də az əhəmiyyətli deyil. Mərhələni necə oxumağı TNM haqqında məqalədə, rəyin qalan sətirlərini isə histologiya haqqında məqalədə izah edirəm.

Müalicə edən həkimə hansı sualları vermək olar

• Mənim alt tipim hansıdır və o, müalicə planına necə təsir edir?
• ER 1–10%-dirsə, bu, terapiyanın seçimində necə nəzərə alınır?
• HER2 2+-dırsa, ISH müayinəsi aparılıbmı?
• Metastatik xərçəngim varsa və HER2 «0»-dırsa, 1+ olub-olmadığını dəqiqləşdirməyin mənası varmı?
• Kimyaterapiya barədə qərar Ki-67-dən asılıdırmı və onu yenidən yoxlamaq lazımdırmı?

İHK nəticəsini almısınızsa və şişin hansı alt tipə aid olduğunu və bundan nə çıxdığını anlamırsınızsa, konsultasiyada sənədlərinizi təhlil edərəm və müalicə edən həkimə sualları hazırlamağa kömək edərəm.

Mənbələr

1. ASCO and CAP Release Updated Guideline on Estrogen and Progesterone Testing in Breast Cancer — ASCO Post (Allison et al., J Clin Oncol), 2020
2. HER2 Testing Algorithms — ASCO/CAP, 2018
3. Recommendations for HER2 Testing in Breast Cancer: 2023 Update — College of American Pathologists / ASCO, 2023
4. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака молочной железы (Süd vəzi xərçənginin dərmanla müalicəsi üzrə praktik tövsiyələr) — RUSSCO, 2023
5. Assessment of Ki67 in Breast Cancer: Updated Recommendations From the International Ki67 in Breast Cancer Working Group — JNCI, 2021
6. Proposed new clinicopathological surrogate definitions of luminal A and luminal B (HER2-negative) intrinsic breast cancer subtypes — Breast Cancer Research, 2014