Neoadyuvant və adyuvant terapiya: əməliyyatdan əvvəl və sonra müalicə

Neoadyuvant terapiya əməliyyatdan əvvəl, adyuvant terapiya isə əməliyyatdan sonra aparılan dərman müalicəsidir. Dərmanlar eyni ola bilər, fərq məqsəddədir: əməliyyatdan əvvəl biz şişi kiçildir və onun müalicəyə necə cavab verdiyini izləyirik, əməliyyatdan sonra isə orqanizmdə qala biləcək və heç bir görüntüdə görünməyən hüceyrələri məhv edirik.

Aşağıda izah edəcəm ki, «əvvəl kimyaterapiya, sonra əməliyyat» ardıcıllığı niyə vəziyyətin pis olduğunu göstərmir və pasiyentlərin internetdə tez-tez rast gəldiyi pCR nədir.

Neoadyuvant müalicə adyuvant müalicədən nə ilə fərqlənir

Adyuvant terapiya (latınca «köməkçi» sözündən) şiş çıxarıldıqdan sonra təyin olunur. Amerika Xərçəng Cəmiyyətinin ifadəsi ilə, onun məqsədi əməliyyatdan sonra qala biləcək xərçəng hüceyrələrini məhv etməkdir. Cərrah görünən hər şeyi çıxarır, amma ayrı-ayrı hüceyrələr artıq qana və ya limfaya düşmüş ola bilər. Adyuvant müalicə zaman keçdikcə onlardan residiv (xəstəliyin geri qayıtması) inkişaf etməsi riskini azaldır (ətraflı: xərçəng niyə illər sonra geri qayıda bilər).

Neoadyuvant terapiya əməliyyatdan əvvəl təyin olunur. Onun bir neçə məqsədi var:

• əməliyyatın həcmi az olsun deyə şişi kiçiltmək;
• dərhal çıxarılması çətin olan şişi əməliyyat edilə bilən hala gətirmək;
• şişin seçilmiş dərmanlara həssas olub-olmadığını görmək;
• əməliyyatdan sonrakı müalicəyə təsir edən məlumat əldə etmək.

Süd vəzi xərçəngi üçün göstərici bir fakt var: Amerika Xərçəng Cəmiyyətinin məlumatına görə, kimyaterapiya əməliyyatdan həm əvvəl, həm də sonra eyni dərəcədə effektivdir. Yəni onu «irəli çəkməklə» heç nə itirmirik, əksinə, əlavə məlumat qazanırıq.

Adyuvant müalicə mütləq kimyaterapiya deyil. Şişin növündən asılı olaraq əməliyyatdan sonra hormonal, hədəf (target) və ya immunoterapiya, bəzən isə bir neçə növ ardıcıl təyin oluna bilər. Bəzi hallarda isə əməliyyatdan sonra əlavə müalicəyə ümumiyyətlə ehtiyac olmur: residiv riski aşağıdırsa, müalicənin faydası onun yan təsirlərindən üstün olmaya bilər. Bu qərar yekun histologiya və mərhələyə əsaslanır, ona görə də əməliyyatdan əvvəl onu çox vaxt qəti vermək mümkün olmur.

Şişi çıxarmaq mümkündürsə, kimyaterapiyanı niyə əməliyyatdan əvvəl verirlər

Pasiyentlər məndən tez-tez soruşurlar: «Mənə əvvəlcə kimyaterapiya deyiblər — deməli, əməliyyat etmək olmaz?» Xeyr. Bu, anlaşılmazlığın ən çox rast gəlinən və ən qorxudan səbəblərindən biridir.

Neoadyuvant müalicəni məhz əməliyyat planlaşdırılan pasiyentlərə təyin edirlər. Süd vəzi xərçəngində ondan çox vaxt şiş iri olduqda, çoxlu limfa düyünü zədələndikdə və ya xərçəngin iltihabi formasından söhbət getdikdə istifadə olunur. Düz bağırsaq xərçəngində yerli yayılmış şişlərin əksəriyyəti üçün NCCN tövsiyələrində üstünlük verilən yanaşma total neoadyuvant terapiya (TNT) olub — həm kimyaterapiya, həm də şüa terapiyası əməliyyatdan əvvəl aparılır. Mərhələlərin ardıcıllığı fərqli ola bilər, taktikanın özü isə hələ də müzakirə olunur: Amerika Xərçəng Cəmiyyəti qeyd edir ki, bütün həkimlər onunla razı deyil.

«Əvvəl dərmanlar, sonra cərrah» qərarını onkoloji konsilium — cərrah, kimyaterapevt və radioterapevt birlikdə — qəbul edir. Sizin halınızda məntiq izah olunmayıbsa, həkimdən onu açıq danışmasını xahiş edin: əməliyyatdan əvvəlki müalicənin məqsədi nədir və nə uğur sayılacaq.

pCR nədir — tam patomorfoloji cavab

pCR (pathologic complete response, tam patomorfoloji cavab) neoadyuvant müalicə və əməliyyatdan sonra patomorfoloqun çıxarılmış toxumalarda canlı invaziv şiş hüceyrələri tapmadığı vəziyyətdir.

Süd vəzi xərçəngində ən böyük birləşdirilmiş analiz olan CTNeoBC-də (12 beynəlxalq tədqiqat, təxminən 12 min pasiyent) pCR invaziv şişin həm süd vəzində, həm də limfa düyünlərində olmaması kimi müəyyən edilib (ypT0/is ypN0 işarəsi). Bu zaman qalıq axacaqdaxili karsinomaya (in situ xərçəng) yol verilir. Məhz bu tərif proqnozla ən güclü əlaqədə olub — şişin yalnız vəzin özündə yox olmasından daha yaxşı.

Bu cür işarələrin rəydə necə oxunduğunu histoloji rəy haqqında məqaləmdə izah etmişəm. «y» prefiksi mərhələnin əməliyyatdan əvvəlki müalicədən sonra qiymətləndirildiyini bildirir.

pCR niyə vacibdir — və onun əhəmiyyətini harada şişirtmək lazım deyil

Süd vəzi xərçəngi olan və pCR-ə nail olan pasiyentlərdə sağqalma orta hesabla daha yüksəkdir. Amerika Xərçəng Cəmiyyəti açıq yazır ki, üçqat neqativ və HER2-müsbət xərçəngdə şişin əməliyyatdan əvvəl tam yox olması daha yaxşı sağqalma ilə əlaqəlidir. CTNeoBC analizində əlaqə məhz aqressiv alt tiplərdə ən güclü olub.

Burada həmişə danışdığım iki qeyd var.

Birincisi: pCR konkret insanda əlverişli proqnozun əlamətidir, amma zəmanət deyil. Həmin analizin müəllifləri təsdiq edə bilməyiblər ki, tədqiqatda pCR payının artması avtomatik olaraq sağqalmanın artması deməkdir. Ona görə də pCR «bir daha qayıtmayacaq» vədi deyil, vacib istiqamətləndiricilərdən biridir.

İkincisi: pCR-in olmaması hökm deyil və «müalicə işləmədi» demək deyil. Şiş xeyli kiçilmiş ola bilər. Bundan əlavə, qalıq şiş olduqda həkimlər residiv riskini azaltmaq üçün əməliyyatdan sonra əlavə müalicə tövsiyə edə bilərlər. Neoadyuvant yanaşmanın üstünlüklərindən biri də məhz budur: kimdə müalicəni gücləndirmək lazım olduğunu öyrənirik.

Süd vəzi xərçəngində pCR-in əhəmiyyəti şişin alt tipindən asılıdır: ən güclü üçqat neqativ və HER2-müsbət xərçəngdə ifadə olunur. Ona görə də həkim əməliyyatın eyni nəticəsini sizin immunohistokimyəvi profilinizdən asılı olaraq fərqli oxuyur.

Düz bağırsaq xərçəngi: əməliyyat edilməyə bilər

Düz bağırsaq xərçəngində vəziyyət xüsusidir. Bəzən kimyaşüa terapiyasından sonra şiş müayinədə, endoskopiyada və MRT-də artıq müəyyən olunmur — buna tam klinik cavab deyilir. Belə hallarda bir sıra mərkəzlərdə «müşahidə et və gözlə» (watch-and-wait) taktikası müzakirə olunur: əməliyyat təxirə salınır və çox sıx müşahidə aparılır.

NCCN-in ifadəsi ilə, bu, yalnız intensiv müşahidə proqramına razı olan, diqqətlə seçilmiş pasiyentlər üçün variantdır. Müşahidəyə düz bağırsağın barmaqla müayinəsi, endoskopiya və xüsusi protokol üzrə kiçik çanağın MRT-si daxildir. NCCN qeyd edir ki, bu yanaşmanın əməliyyatla müqayisədə üstünlükləri və riskləri tam öyrənilməyib və qərar həkimlə birlikdə verilir.

Mən buna «əməliyyatdan yayınmaq üsulu» kimi baxmazdım. Bu, öz şərtləri olan ayrıca strategiyadır: mərkəzin təcrübəsi, müşahidə intizamı və şiş geri qayıdarsa əməliyyata hazırlıq.

Neoadyuvant müalicəyə cavab necə qiymətləndirilir

Cavab iki səviyyədə qiymətləndirilir.

Müalicə zamanı — klinik olaraq və müayinələrlə: baxış, palpasiya, USM, MRT, düz bağırsaq xərçəngində isə endoskopiya və kiçik çanağın MRT-si. Məqsəd terapiya fonunda şişin böyümədiyinə əmin olmaq və lazım gələrsə planı vaxtında dəyişməkdir.

Əməliyyatdan sonra — patomorfoloji olaraq. Yalnız çıxarılmış toxumaların mikroskop altında müayinəsi canlı şiş hüceyrələrinin qalıb-qalmadığını, onların nə qədər olduğunu və limfa düyünlərinin zədələnib-zədələnmədiyini göstərir. Görüntülər «heç nə görünmür» göstərə bilər, mikroskop altında isə kiçik qalıq tapılır, və əksinə — MRT-də canlı hüceyrələri olmayan çapıq toxuması qalır.

Həkiminizə hansı sualları verməli

• Mənim halımda müalicəyə niyə əməliyyatdan əvvəl (və ya sonra) başlanılır? Onun qarşısında hansı məqsəd durur?
• Müalicəyə cavab necə və nə vaxt qiymətləndiriləcək: hansı müayinələr, hansı kursdan sonra?
• Şiş kiçilməsə və ya böyüməyə başlasa, nə olacaq?
• pCR mənim üçün nə deməkdir — tam cavab olmasa, plan necə dəyişəcək?
• Əməliyyatdan sonra müalicə lazım olacaqmı və bu nədən asılı olacaq?
• (Düz bağırsaq xərçəngində) Mənim halımda müşahidə taktikasına baxılırmı və onun şərtləri nədir?

Müalicə planı alıbsınız və onu sakit şəkildə anlamaq istəyirsinizsə, konsultasiyada sənədlərinizi və planı yoxlayaram və konsiliumla hansı sualları müzakirə etməyi tövsiyə edərəm.

Mənbələr

1. Chemotherapy for Breast Cancer — American Cancer Society
2. Pathological complete response and long-term clinical benefit in breast cancer: the CTNeoBC pooled analysis — Cortazar P. et al., Lancet, 2014
3. NCCN Guidelines for Patients: Rectal Cancer — NCCN, 2022
4. Treatment of Rectal Cancer, by Stage — American Cancer Society