Xərçəngin immunoterapiyası: necə işləyir, kimə uyğundur, riskləri

Bu gün xərçəngin immunoterapiyası dedikdə, əksər hallarda nəzarət nöqtəsi inhibitorları nəzərdə tutulur: immun sistemin özünün şişə hücum etməsi üçün onun üzərindəki «əyləcləri» götürən dərmanlar. O, hamıya uyğun deyil: qərar şişin növündən, mərhələdən və bəzən biomarkerlərdən asılıdır. Pasiyentin bilməli olduğu əsas şey budur: burada yan təsirlər kimyaterapiyadakından fərqlidir və istənilən vaxt, o cümlədən müalicə bitdikdən sonra da yarana bilər.

Nəzarət nöqtəsi inhibitorları necə işləyir

İmmun sistemin «açarları» — nəzarət nöqtələri var. Onlar immunitetin orqanizmin öz toxumalarına hücum etməməsi üçün lazımdır. Şiş bundan istifadə etməyi öyrənib.

• PD-1 — T-limfositlərin (immun hüceyrələrin) üzərində olan zülaldır. O, şiş hüceyrəsinin üzərindəki PD-L1 ilə birləşdikdə limfosit «hücum etmə» siqnalı alır. PD-1 və PD-L1 inhibitorları bu əlaqəni bloklayır.
• CTLA-4 — T-limfositlərin üzərindəki daha bir «açar»dır, o, immun cavabın daha erkən mərhələsində işləyir. CTLA-4 inhibitorları adətən PD-1 və ya PD-L1 inhibitorları ilə birlikdə tətbiq edilir.

Dərmanların özləri şiş hüceyrələrini öldürmür — onlar immun sistemə bu hüceyrələri tapmağa və onlara hücum etməyə kömək edir. Əksəriyyəti venadaxili damcı ilə yeridilir, bəziləri dərialtı inyeksiya formasında da mövcuddur.

İmmunoterapiya diaqnozdan asılı olaraq həm ayrıca, həm kimyaterapiya ilə birlikdə, həm də əməliyyatdan əvvəl və ya sonra təyin edilir. Yeridilmə tsikllərinin necə qurulduğunu kimyaterapiyanın necə keçdiyi haqqında məqalədə izah etmişəm: immunoterapiyada məntiq oxşardır.

İmmunoterapiya kimə uyğundur və biomarkerlər nədir

Göstərişlər şişin növü və mərhələ ilə müəyyən olunur. Bəzi şişlərdə immunoterapiya standart müalicənin bir hissəsinə çevrilib, digərlərində isə hələ fayda göstərməyib. Onun kimə daha çox kömək edəcəyini dəqiqləşdirmək üçün biomarkerlərdən istifadə olunur.

Sonuncu rəqəm göstəricidir: hətta «uyğun» biomarker olduqda belə cavabı heç də hamı almır. Biomarker faydanın ehtimalını artırır, lakin onu təmin etmir. Və əksinə: bir sıra hallarda immunoterapiya heç bir biomarker olmadan təyin edilir, çünki fayda bütün pasiyent qrupu üçün sübut olunub.

Bütün bu biomarkerlər şiş toxumasında təyin edilir — adətən diaqnozun qoyulduğu həmin parafin bloklarında. Ona görə də blokları və şüşələri (preparatları) saxlamaq vacibdir: onlar yeni müayinələr üçün, bəzən illər sonra lazım olur. Hədəf terapiyanın seçilməsi üçün sizə molekulyar-genetik test aparılıbsa, MSI və TMB bəzən həmin müayinədə təyin edilir. Testlər haqqında ətraflı — hədəf terapiya haqqında məqalədə.

İmmun yan təsirlər: nədir və niyə xüsusidir

İmmunitetin üzərindən «əyləcləri» götürməklə onun yalnız şişə deyil, sağlam orqanlara da hücum etməsi riskini götürürük. Belə reaksiyalar immun vasitəli arzuolunmaz hallar adlanır. Onlar istənilən orqana toxuna bilər, lakin daha çox dəriyə, bağırsağa, ağciyərlərə, qaraciyərə və daxili sekresiya vəzilərinə təsir edir.

İmmun yan təsirlərin əksəriyyəti yüngül və ya orta dərəcəlidir və erkən fərq edilib vaxtında müalicəyə başlanılarsa, geri dönəndir. Onları adətən kortikosteroidlərlə (hormonlarla), bəzən immuniteti zəiflədən digər dərmanlarla müalicə edirlər; bu müddətdə immunoterapiya dayandırıla bilər.

Endokrin yan təsirlərin xüsusiyyəti ondadır ki, vəzinin funksiyası çox vaxt bərpa olunmur. Məsələn, inkişaf etmiş hipotireozda (qalxanabənzər vəzinin funksiyasının azalmasında) adətən uzunmüddətli əvəzedici hormon terapiyası lazım olur. Doza vaxtında seçilərsə, bu, təhlükəli deyil — lakin bunu əvvəlcədən bilmək lazımdır.

CTLA-4 və PD-1 inhibitorlarının kombinasiyasında yan təsirlər bir dərmana nisbətən daha tez-tez rast gəlinir.

Ona görə də immunoterapiya zamanı yalnız «qan analizi» verilmir. Yeridilmələrdən əvvəl adətən qaraciyər sınaqlarına, böyrəklərin funksiyasına, qalxanabənzər vəzi hormonlarına, qlükozaya nəzarət edilir — dəqiq siyahını müalicə edən həkim müəyyən edir. İmmun ağırlaşmaların bir qismi, məsələn, hepatit və ya qalxanabənzər vəzinin funksiyasının pozulması əvvəlcə yalnız analizlərdə özünü göstərir və simptomlar yaranmamışdan əvvəl fərq edilir.

Reaksiyaların daha bir növü infuziya reaksiyalarıdır: damcı zamanı üşütmə, isitmə, üzün qızarması, səpgi, qaşınma, başgicəllənmə, fitverici tənəffüs yaranır. Dərhal tibb bacısına deyin.

Hər hansı yeni simptom barədə niyə aylar sonra da xəbər vermək lazımdır

İmmun yan təsirlər daha çox müalicənin ilk həftələrindən üç ayınadək olan dövrdə yaranır. Lakin ESMO-nun məlumatına görə, onlar həm ilk yeridilmədən bir neçə gün sonra, həm də terapiya bitdikdən bir il sonra yarana bilər. RUSSCO-nun (Rusiya Klinik Onkologiya Cəmiyyətinin) praktik tövsiyələrində hətta gecikmiş reaksiyalar — immunoterapiya dayandırıldıqdan 12 ay və daha çox sonra yaranan reaksiyalar ayrıca qeyd olunub.

Nə vaxtsa immunoterapiya almısınızsa — müalicə çoxdan bitmiş olsa belə, istənilən yeni simptomda bunu həkimə deyin. Zahirən zərərsiz görünən ishal və ya öskürək infeksiyadan fərqli müalicə olunan kolit və ya pnevmonit ola bilər.

Adətən hansı dərmanı və nə vaxt aldığınız göstərilmiş kartı və ya çıxarışı özünüzlə gəzdirməyi məsləhət görürəm. Bu, xüsusilə terapevtə, qəbul şöbəsinə və ya başqa ixtisaslı həkimə müraciət etdikdə vacibdir.

Həmişəkindən tez-tez duru nəcis, nəcisdə qan, yeni təngnəfəslik və ya öskürək, güclü baş ağrısı, gözlərdə ikiləşmə, ağır halsızlıq, dərinin saralması olduqda həmin gün onkoloqa zəng edin. Sakit vəziyyətdə təngnəfəslik, döş qəfəsində ağrı, şüur dumanlığı, huşunu itirmə olduqda təcili yardım çağırın (103 və ya 112).

Cavab niyə dərhal gəlmir və psevdoproqressiya nədir

İmmunoterapiya dolayı yolla təsir edir: immun sistemin «işə düşməsi» üçün vaxt lazımdır. Ona görə də effekt bəzən kimyaterapiyadakından daha gec nəzərə çarpır.

Nadir hallarda psevdoproqressiya olur: nəzarət KT-sində şiş böyümüş görünür və ya yeni ocaqlar yaranır, sonra isə növbəti şəkillərdə hər şey kiçilir. İzahlardan biri budur ki, şişə aktivləşmiş immun hüceyrələr gəlir və onun həcmi müvəqqəti olaraq artır. Bu, tez-tez rast gəlinən hal deyil, ona görə də ona standart olaraq bel bağlamaq olmaz: daha çox hallarda şəkillərdə şişin böyüməsi məhz şişin böyüməsi deməkdir.

Praktikada bunu necə fərqləndirirlər: pasiyent özünü stabil və ya daha yaxşı hiss edirsə, həkim müalicəni davam etdirib müayinəni təkrarlaya bilər. İmmunoterapiyaya cavabın qiymətləndirilməsinin beynəlxalq meyarlarında (iRECIST) proqressiyanı təsdiqləmək üçün təkrar vizuallaşdırma 4–8 həftə sonra tövsiyə olunur. Əgər vəziyyət pisləşirsə, yeni simptomlar yaranırsa — taktika gözləmədən dəyişdirilir. Qərarı həmişə müalicə edən həkim verir. Nəzarət üsulunun seçilməsi haqqında — PET-KT, KT və MRT haqqında məqalədə.

Müalicə edən həkimə hansı sualları vermək olar

• Mənə immunoterapiya niyə təyin olunub — diaqnoza görə, PD-L1 səviyyəsinə görə, yoxsa başqa biomarkerə görə?
• Ayrıca, yoxsa kimyaterapiya ilə birlikdə? Müalicənin nə qədər davam etməsi planlaşdırılır?
• Hər yeridilmədən əvvəl hansı analizləri verməliyəm (qaraciyər, qalxanabənzər vəzi hormonları və digərləri)?
• Hansı simptomlarda həmin gün zəng etmək lazımdır və hansı nömrəyə?
• İlk nəzarət KT-si nə vaxt olacaq və psevdoproqressiyanı proqressiyadan necə fərqləndirəcəyik?
• Müalicə bitdikdən sonra nə qədər müşahidə altında olmalıyam?

İmmunoterapiya alırsınızsa və analizlərdə, yeni simptomlarda və ya KT nəticələrində baş açmaq istəyirsinizsə, bunu onlayn konsultasiyada müzakirə edək — söhbətdən sonra yazılı xülasə göndərəcəyəm.

Mənbələr

1. Immune Checkpoint Inhibitors — American Cancer Society, müraciət tarixi 2026
2. Immunotherapy Side Effects: Patient Guide — ESMO, 2017
3. Практические рекомендации по управлению иммуноопосредованными нежелательными явлениями (İmmun vasitəli arzuolunmaz halların idarə edilməsi üzrə praktik tövsiyələr) — RUSSCO, 2023
4. FDA grants accelerated approval to pembrolizumab for first tissue/site agnostic indication — U.S. FDA, 2017
5. FDA approves pembrolizumab for adults and children with TMB-H solid tumors — U.S. FDA, 2020
6. iRECIST — RECIST Working Group / EORTC, 2017